自诉人：          

被告人：          

案由和诉讼请求：                                           

事实和理由：                                                

证据和证据来源，证人姓名和住址：                            

1.物证             （名称）     件；

2.书证              （名称）     件；

3.证人      （姓名），住所          ，电话     。

此致

          人民法院

附：本状副本   份。

自诉人：       

    年   月   日

填写说明：

1.首部。

(1)标题。写明“刑事自诉状”或 “刑事起诉状”。

(2)当事人的基本情况。①自诉人的基本情况。应写明其姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等项。自诉人是数人的，应分别写明其各自的基本情况。若自诉人委托了诉讼代理人，还应写明诉讼代理人的有关情况。②被告人的基本情况。应书写的各个项目与自诉人相同。确实不知被告人的出生年月日的，可写其年龄。

2.正文。

(1)案由和诉讼请求，指出被告人侵犯自诉人合法权益的行为性质以及在法律上所触犯的罪名，向人民法院提出追究被告人刑事责任、给予被告人刑事处罚的具体请求。

(2)事实与理由，是刑事自诉的根据，也是刑事自诉状的关键部分。应着重阐述被告人犯罪行为的具体内容，包括犯罪行为发生的时间、地点、手段、情节、动机、目的和危害后果等，以及可以证明被告人犯罪事实的证据，并援引刑法有关规定对被告人的犯罪性质和应当承担的刑事责任加以论证，说明自诉人提起自诉的合法性。

(3)证据部分，对证据、征人名单等以列举的方式逐个写清，以便人民法院查证核实。

3.尾部。

(1)结尾。包括受诉人民法院的全称、自诉人在右下方签名或盖章、起诉时间。

   (2)附项。附件的名称和件数。