申请再审人：×××（一、二审诉讼地位），性别，××××年××月××日出生，×族，职业，住所（户籍地，现居住地与户籍地不一致的，同时写明现居住地，以下同）。（当事人是法人或其他组织的，应列明全称、住所地及法定代表人或主要负责人姓名和职务，以下同。）

通信地址：××省××市（县）××区（乡）××街（镇）××号,邮政编码;手机、办电、宅电。

     法定（或指定、委托）代理人：×××（法定代理人、指定代理人或与当事人有近亲属关系的委托代理人的，在此括号内注明与当事人的关系），性别，职业（或工作单位和职务）及住所。委托代理人是律师的只写明姓名、单位、职业。通信地址等联系方式的写法与申请再审人写法相同。

被申请人：×××（一、二审诉讼地位），基本情况、通信地址等联系方式的写法与申请再审人写法相同。

     原审××：〔注：原审其他当事人按原审诉讼地位表述，例如，一审终审的，列为“原审原告”、“原审被告”等；二审终审的，列为“二审上诉人（一审原告）”、“二审被上诉人（一审被告）”等。当事人基本情况、通信地址等联系方式的写法与申请再审人写法相同。〕

     原审法院及案号：一审×县（市、区）人民法院，（2007）×民初字第×号；二审×××市中级人民法院，（2008）×民一终字第×号。（经再审的同样列明）

     申请再审人×××与被申请人×××因××纠纷一案，不服××中级人民法院于×年×月×日作出的×号已生效民事判决（裁定、调解书），向河南省高级人民法院申请再审。

     请求事项

      1、 撤销原判第×项，依法改判……

      2、……（逐项列明具体请求）。

      申请法定事由

      1、有新的证据，足以推翻原判决（裁定）；

      2、……（以民诉法第一百七十九条一、二款规定的事由为依据，将认为符合的事由逐项列明。）

      事实及理由

      1、有新的证据，足以推翻原判决（裁定）第×项。……〔阐明新的证据名称、证明内容及足以推翻原判决（裁定）第×项的理由〕。

      2、……（本部分要与申请法定事由部分一一对应，将能够说明事由成立的理由、事实和证据情况简明扼要条理清晰地逐条阐明。）

综上，申请再审人认为申请人的申请符合民事诉讼法第一百七十九条第×款第×项之规定，特申请对本案再审。

      此致

              ×××人民法院

      附件：

      1、×××人民法院×号民事判决书（裁定书、调解书）×份。

      2、……（将申请再审人提供的与案件有关的文书、材料一一列明并在所提交的材料上注明相对应的序号。）

                                                           申请人：×××

                                                        （签名、捺印、盖章）

                                                         ××××年××月××日